Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Cães

A Síndrome de Stevens-Johnson (SJS; inglês: Stevens-Johnson Syndrome; também: eritema multiforme major — a classificação varia; não confundir com: Eritema Multiforme (EM) minor — forma mais leve, com alvo típico cutâneo, geralmente autolimitada e de melhor prognóstico; a SJS/NET é o extremo grave do espectro; Pênfigo Foliáceo — diferentes autoanticorpos, diferente histopatologia; Vasculite Cutânea — inflamação vascular, não necrose epidérmica; Quimioterapia — pode causar mucosite mas com mecanismo diferente; Lupus — diferente) é uma dermatose imune-mediada grave caracterizada por NECROSE MACIÇA DE QUERATINÓCITOS (células da epiderme), levando ao desprendimento extenso da pele — similar a uma queimadura de segundo-terceiro grau. O espectro SJS/NET: SJS (Stevens-Johnson Syndrome): < 10% da superfície corporal afetada; mais grave que o EM mas com área menor; Sobreposição SJS/NET: 10-30% da superfície corporal; NET (Necrólise Epidérmica Tóxica): > 30% da superfície corporal — a forma mais grave; quanto maior a área afetada: maior o risco de óbito; No cão — particularidades: a distinção humana SJS/NET por porcentagem de superfície corporal é aplicada aproximadamente em medicina veterinária; o cão apresenta: ulcerações/erosões mucosas (oral, ocular, nasal, anal, genital) — SEMPRE presentes; lesões vesico-bolhosas ou erosivas cutâneas; sinal de Nikolsky positivo: a pressão leve na pele causa descolamento da epiderme; descamação cutânea em área variável; Causas — a mais importante: MEDICAMENTOS: sulfonamidas (trimethoprim-sulfadiazine, ormetoprim-sulfadimetoxine) — a causa mais frequente no cão; cefalosporinas (cefpotec, cephalexin); fenobarbital; carprofen e outros AINEs; alopurinol; levetiracetam (relatado); vacinas (muito raramente); o intervalo entre o início do medicamento e o início dos sinais: 1-3 semanas geralmente.

A SJS/NET tem sinais clínicos fulminantes — o reconhecimento precoce e a suspensão do medicamento são urgentes. Sinais clínicos — início agudo: Sinais sistêmicos precursores: febre alta (39,5-41°C), letargia, anorexia, pode preceder as lesões cutâneas em 1-5 dias; Lesões mucosas — presentes em quase todos os casos: mucosa oral: erosões, ulcerações avermelhadas, sialorreia; conjuntiva: eritema, descarga, blefaroespasmo, fotofobia; mucosa nasal: crostas, erosões, descarga; mucosa anal e genital: erosões; Lesões cutâneas: eritema difuso inicial — avermelhamento generalizado; vesículas e bolhas que se rompem facilmente — deixando erosões; sinal de Nikolsky: pressão lateral leve na pele causa descolamento → confirma necrose epidérmica; descamação em lençóis — a pele se destaca em placas; Áreas de predileção: face, mucosa oral, regiões de contato (axilas, virilha); pode se espalhar; Diagnóstico — protocolo urgente: Biópsia de pele incisional — DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: histopatologia: necrose de queratinócitos em TODA a espessura da epiderme (distingue da EM minor onde a necrose é focal); separação subepidérmica; necrose epitelial maciça; Imunofluorescência direta (IFD): pode ajudar a excluir pênfigo e lúpus; Histórico medicamentoso: FUNDAMENTAL — qual medicamento, há quanto tempo; Hemograma + bioquímica: monitorar infecção secundária, função renal/hepática; Diferencial: EM minor: lesões em alvo, menos mucosa, histologia diferente; Pênfigo Foliáceo: crostas, não erosões — histologia: acantólise; Lúpus — LES: anticorpos anti-DNA; histologia diferente.

O tratamento da SJS/NET começa pela suspensão imediata do medicamento causador e suporte intensivo. Tratamento — urgente: SUSPENSÃO IMEDIATA DO MEDICAMENTO CAUSADOR: a ação mais importante e urgente; se o fármaco continuar: a progressão é inevitável; identificar todos os medicamentos que o animal recebe e suspender os suspeitos; Cuidados de suporte intensivo — similar à grande queimatura: Fluidoterapia IV: reposição de fluidos e eletrólitos — a pele comprometida perde fluidos como uma queimadura; Nutrição: suporte nutricional — frequentemente impossível de alimentar por via oral pelas lesões orais; sonda nasoesofágica ou parenteral; Controle de temperatura: animais com grande área de pele comprometida têm termorregulação prejudicada; Curativos: curativo oclusivo das áreas erosadas; prevent adherência; curativo de contato não-aderente; Antibióticos: para infecção secundária — as erosões são portal de entrada para septicemia; Analgesia: lesões muito dolorosas; opióides frequentemente necessários; Cuidados oculares: colírios lubrificantes + antibióticos oftálmicos + corticoides oftálmicos (se sem ulceração); blefarite: tratamento tópico; Imunomodulação — controversa: ciclosporina: usada em alguns casos para modular a resposta imune; corticoides sistêmicos: controversos — podem aumentar risco infeccioso nas formas graves; humano: IVIG (imunoglobulina humana IV) é usada — raramente acessível na medicina veterinária; Prognóstico: SJS (< 10%): guarda — mortalidade de 10-30% em casos graves; NET (> 30%): mau — mortalidade de 30-50%+ dependendo da extensão e complicações (septicemia); a velocidade de suspensão do medicamento é o principal determinante do prognóstico.

O conhecimento dos medicamentos de maior risco permite vigilância adequada após sua prescrição. Medicamentos com relato de SJS/NET em cães: Sulfonamidas — O MAIOR RISCO: trimethoprim-sulfadiazine (TMP-SDZ): o antibiótico mais frequentemente implicado em SJS/NET canina; combinações sulfonamidas são amplamente usadas em medicina veterinária — risco real; início dos sinais: 1-3 semanas após início do tratamento; raças com maior suscetibilidade às sulfonamidas: Dobermann, Samoyeda, Miniature Schnauzer; Cefalosporinas: relatos menos frequentes; Fenobarbital: anticonvulsivante — risco de dermatopatia; Carprofen e outros AINEs: hepatotoxicidade mais conhecida, mas SJS descrita; Potencialmente qualquer medicamento: a reação idiossincrática pode, teoricamente, ocorrer com qualquer fármaco em indivíduos suscetíveis; Prevenção e monitoramento: ao prescrever sulfonamidas ou outros medicamentos de risco: informar o tutor sobre os sinais de alerta — ulcerações na boca, olhos vermelhos, febre súbita, erupção cutânea; orientar retorno IMEDIATO se qualquer sinal aparecer; teste de provocação (rechallenge): CONTRAINDICADO — nova exposição ao fármaco suspeito pode causar reação mais grave e mais rápida; Diagnóstico diferencial com outras dermatopatias medicamentosas: Fixed drug eruption: lesão restrita, recorrente no mesmo local; Eritema multiforme minor: mais brando, lesões em alvo, mucosa menos envolvida; Eritema multiforme major: equivalente ao SJS; A vigilância pós-sulfonamida é a principal medida preventiva — reavaliar o animal 7-10 dias após o início do tratamento.